富贵病

糖尿病是一种全身性代谢紊乱性疾病，容易引起冠心病。Ｆramingham的研究表明，在糖尿病患者中，无论男女，不同年龄组，其心血管病的发病率都是糖尿病组高于非糖尿病组。对两性来说，男性具有较强的发病危险，但经年龄调整和控制冠心病其它危险因素后，女性糖尿病患有冠心病的发病危险明显高于男性，甚至有人报道，糖尿病是女性冠心病的独立危险因素。

糖尿病患者中冠心病发病率增高的原因尚不十分清楚，但糖尿病容易引起动脉粥样硬化已被公认。多数学者认为，肥胖、高血压、高脂蛋白血症、高血糖、高纤维蛋白血症（即胰岛素抵抗综合征），这些内容密不可分。肥胖使机体对胰岛素产生抵抗，为了保证血糖的水平正常，胰岛β细胞必须分泌较正常人高几倍、甚至几十倍的胰岛素，形成高胰岛素血症，但最终又导致了血糖升高、血甘油三酯水平升高、ＨＤＬ－Ｃ降低、血浆纤维蛋白原升高，这些都是动脉粥样硬化的危险因素。同时，胰岛素本身也有促进动脉粥样硬化的作用，因此，口服磺尿类降糖药或注射胰岛素等通过不同途径使血中胰岛素水平提高，这就有可能进一步加重硬化血管的病变。此外，糖尿病患者并发冠心病时， 冠心病的某些临床症状出现的较迟或被掩盖。因为糖尿病性神经病变可累及神经系统的任何一部分，特别是神经末梢，当病人的神经末梢受损时，痛阈升高，即使发生了严重和心肌缺血，疼痛也较轻徽而不典型，甚至没有心绞痛症状，无痛性心肌梗塞的发生率高，而且休克、心力衰竭、猝死的并发症也较多，预后较严重。

有的人因父母有冠心病或心肌梗塞，担心自己以及子女也会得这种病，甚至自称他们是“冠心病家族”。

一家几辈都有人得冠心病的情况确实有。这个家族中的年轻人对此病警惕性特别高，也是很自然的。但如把它理解为“命中注定”、“在劫难逃”，那就没有什么积极意义了。因为，这种担忧焦虑的心态本身不但不利于预防冠心病，甚至可说是心理上的一种危险因素。

遗传因素到底占多大分量，可以通过对冠心病的一些危险因素来分析。

肥胖和高脂血症，除一部分有家族性外，大多数为饮食过量，饮食结构不合理及缺乏体力活动所致。糖尿病本身有家族因素，但如注意节食，避免过胖，也能使发病可能性减低；已有糖尿病者，只要进行合理治疗，它对心血管的危害性也可明显减轻。高血压也有些家族因素，但又与性格急躁、容易紧张、激动以及膳食中摄入盐偏高等有关。至于吸烟、酗酒等，更明摆着是一种不良的生活习惯问题。

由此可见，冠心病和通常所称的遗传性疾病有很明显的区别。某一个家庭内病人较多，往往是由于一家人长期共同生活，有相同或近似的生活习惯，甚至在为人处世的性格上也差不多。比如，吃的咸，喜油腻，不爱活动，工作顶真，性格执著，不善于在情绪上自我放松，等等。这些都主要是“后天”的。虽说“秉性难移”，但如果深刻认识到它们对健康的不利影响，却完全可以逐渐改变，从而使冠心病发生的可能性降低。事实上，这就是临床医学和流行病学所公认为最省事、最有效的“一级预防”措施。

许多人都知道，美国是冠心病高发国家之一。如果按一般遗传或家族的概念去衡量，他们中的“冠心病家族”一定比我国多得多，他们的年轻人中发病率也似乎应有越来越多的趋势。但事实上，近些年美国冠心病却有所减少。主要原因就在于，他们不是消极地看待冠心病多这个现实，而是用追本求源的态度，针对人群中肥胖和高脂血症者多等情况，提出减少食量、改善饮食结构、增加体育锻炼，限制吸烟等。通过一系列措施，取得了可观的成效。

和西方人相比，中国人具有更多的好条件，比如，传统的日常饮食用植物油，蔬菜粮食为主，少量肉、蛋及奶类，这是一种符合健康要求的平衡膳食。在体力活动、生活习惯和心理状况方面，也有许多可取之处，这些都是中国冠心病较少的原因。不过，中国人膳食中盐摄量较高，约比世界卫生组织的建议量高一倍多，吸烟的人也最多，这些是不好的。随着生活的改善，肥胖、高血脂、高血压、糖尿病等疾病有所上升，也值得注意。在商品经济条件下，人们在心理行为方面还得善于进行调节。

不能说冠心病和遗传因素丝毫没有关系，但从前述可知，在预防冠心病这个问题上，人们自己是可以有所作为的。消极认命纯属有害无益，“战略上藐视，战术上重视”才是正确的态度。

心脑血管病等现代流行病日益成为人们尤其是中老年朋友健康的最大祸患。目前，在我国冠心病发病率呈上升趋势，冠心病已成为全世界一大公害。

为什么冠心病如此猖獗呢？这与我们这一时代工作和生活方式密切相关。尽管遗传因素是一个方面，但发病率日益增高的趋势却是社会、环境和个人所造成的。随着生活水平的提高，人们食入的肉、鱼、蛋类食品增因，而这类食物中动物脂肪含极高的甘油三酯和胆固醇，长期摄入过量，心定造成血中甘油三酯水平和胆固醇量上升，脂肪代谢维持在一个较高的水平上。另外，目前吸烟既容易导致血脂升高，又可直接导致动脉壁损坏，现代社会的工作方式是高效率、高强度、竞争性强，人们的精神负担重，久而久之，容易导致血压的升高。而高血压本身就是冠心病的危险因素之一。

如何预防并对冠心病进行保健呢？要在高强度的工作中保持情绪的稳定，学会忙中偷闲进行锻炼，避免过度紧张、疲劳。由于高脂血症是引起冠心病的最重要因素，因此避免食用过多的动物脂肪和胆固醇的食物，多吃新鲜的蔬菜瓜果。

机体在不同的状态下，心脏的每搏输出量及其本身能量的消耗是不一样的，因此冠脉血流量也不一样。在安静状态下，人冠脉血流量为每百克心肌每分钟60ml～80ml，中等体重的人，总的冠脉血流量为225ml/min，占心输出量的4%～5%。当心肌活动加强时，冠脉达到最大舒张状态，冠脉血流量可增加到每百克心肌每分钟300ml～400ml，所以，冠脉血流量的多少主要取决于心肌的活动。由于冠脉血管的大部分分支深埋于心肌内，因此心肌的节律性舒缩对冠脉血流发生很大影响，对左冠脉影响更大。动脉试验表明，心脏收缩期冠脉血流急剧减少，这是因为心脏对心腔产生的压力必须超过主动脉压(即冠脉灌注压)才能发生射血。因此，心肌深层 (心内膜下心肌)的血管受压最大而血流最少，甚至一些血流因受压而向心外膜血管倒流。射血开始后，主动脉压力升高，冠状动脉主干内的血流略有增加。只有当心脏舒张开始，心肌内压力急剧下降，血管外压力解除，在主动脉压力(舒张压)的驱动下，冠状动脉血流才大大增加。一般来说，左心室在收缩期的冠脉血流量只有舒张期的20%～30%，由此可见，舒张期的主动脉压(舒张压)和舒张期的长短(与心率有关)是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。体循环的外周阻力增大，舒张压升高，则冠脉血流量增多；当心率加快时，由于心动周期的缩短主要是心舒期缩短，故冠脉血流量减少。临床上因用药不当导致血压过低、或心动过速而诱发心绞痛者，原因就在于此。心脏收缩对右冠脉血流的影响不太大，这是因为右室壁较薄，右心腔压力低，心肌收缩对心肌内血管的挤压作用小的缘故。但右心室肥厚的病人，心肌挤压作用也不容忽视。

急性心肌梗死病人很多是在下班回家后或睡眠时发病。因此，作为心脏病人的家属，有必要了解心肌梗死的表现和发病的先兆，以便及时进行初步急救。

急性心肌梗死的表现有以下几方面：

1、心前区疼痛 常在安静或睡眠时发生，疼痛难妨，持续时间长，口含硝酸甘油片仍不奏效，同时冷汗不止，烦躁不安，有濒死恐惧之感。15%～30%的病人，疼痛可不在胸前，有的在上腹部，有的在颈部，有的在背部，往往令人作出错误判断。而糖尿病人的急性心肌梗死，却往往没有疼痛症状，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

2、血压下降或休克 有的急性心肌梗死病人发病时血压下降，发生休克，病人这时往往面色苍面，皮肤又湿又凉，脉搏细弱而快，尿量减少，神志模糊，严重时会昏迷。

3、心律紊乱 75%～95%的急性心肌梗死病人起病1～2周之内发生心律紊乱。心律紊乱以室性多见，尤其是室性早搏，并可导致室颤。

4、心力衰竭 主要是左心衰竭，常在发病最初几天之内。

5、恶心、呕吐和上腹疼痛。

6、发热 病后1～3天出现，体温38℃～38.5℃，有时39℃。

20%～80%病人在心肌梗死前有先兆症状，表现为心绞痛加重。其发作的程度、持续的时间都比以往重，且时间固定，硝酸甘油不能使其缓角。心绞痛时还伴有恶心、呕吐、冒汗、心律不齐等症状或血压波动较大。

对病人出现急性心肌梗死，哪怕仅是怀疑时，都应按步骤进行初步急救和处理；

1、就地平卧，即使倒在地上也不要“好心”的非要搬上床。

2、立即观察病人颈动脉或股动脉（在大腿根部皱壁之内侧）的搏动。若心脏骤停应立即采取以下方面处理：①给病人口含硝酸甘油片或嗅亚硝酸异戊脂；②设法请急救医生来诊；③若急救医生来诊有困难，或根本不可能请到，要在病人经过安静休息、无明显休克表现、脉搏跳动次数和节律均正常时，再设法转送医院。途中不要做不必要的搬动；④有条件的（如家里常备有氧气袋的）要先给吸氧。

摘自《中老年自我保健日记》

气候寒冷的天气或冬春季节， 冠心病心绞痛和心肌梗塞的发病率就会增加。北京地区防治冠心病协作组与天气气候研究所协作发现，急性心肌梗塞每年有两个高峰期，即11－1月和3－4月。11－12月是秋季转入冬季，3－4月则由冬季转入春季，二者均是季节转换时期，冷空气活动频繁。１月时值隆冬季节，寒风刺骨，气温持续最低，常出现发病高峰日。并选出了三个与冠心病有关的最优因子为：气温、日变差（相邻两日的日平均气温之差）和平均风速。持续低温、阴雨和大风天气容易发病。此外，在年平均气压高低不同时期亦有显著差别，以气压低时发病高。

在寒冷、潮湿和大风天气，冠心病发病率高是因为寒冷刺激，特别是迎风疾走，易使交感神经兴奋，使心率加快，血压升高，体循环血管收缩，外周阻力增加，心肌耗氧量增多，同时，也可诱发冠状动脉痉挛，使管腔持续闭塞，或挤压斑块使内膜损伤，血小板聚集，血栓形成使管腔急性堵塞，也可导致急性心肌梗塞。因此，在高发季节里，冠心病患者应注意御寒保暖，减少户外活动，以防疾病发生。

一些用于治疗心血管疾患的药物，若应用不当，也可能诱发心绞痛，这一点应引起心绞痛病人及其家属的高度注意。

阿司匹林：由于它有抗血小板聚集作用，被冠心病人广泛应用于预防脑血栓形成和心肌梗死。但研究成果表明，若用的剂量过大，每日超过7克，可抑制前列腺素Ⅰ2的合成，而诱发冠状动脉痉挛加重，致心绞痛发作。因此，冠心病患者应用阿司匹林，剂量宜小不宜大。

心得安、硝苯吡啶及硝酸甘油：它们是治疗心绞痛或高血压、心律失常的常用药。但因心得安可引起冠状动脉痉挛；硝苯吡啶能致心肌耗氧量增加、冠状灌注压降低；硝酸甘油能使冠脉血管收缩、血流减少，所以，若心得安用量过大或久用骤停，可致心绞痛加重，甚至会引起急性心肌梗死；硝苯吡啶应用时量要适当，停药时应逐渐减量；硝酸甘油用量亦不宜大，可用可不用时，则不要使用。

多巴胺、肼苯哒嗪及哌唑嗪：多巴胺用于治疗各种低血压和休克，但因能使冠脉血流量下降，血压升高，心肌耗量增加，导致心肌缺血，诱发心绞痛。因此，使用时剂量应从小逐渐增大，速度亦应由慢到快。肼苯哒嗪广泛应用于治疗高血压，不过，本药能使心率增加，致心肌耗氧量增加，可诱发心绞痛及心肌梗死。如与心得安合用，可减少上述副作用的发生。哌唑嗪是α受体阻滞剂，可致心率加快，血压下降，

心肌耗氧量增加，而致心肌缺血，若与β－受体阻滞剂（心得安等）合用，可减少此副作用。

其他，还有冠状动脉扩张剂潘生丁、心肺复苏常用的肾上腺素、抗心力衰竭的洋地黄、治疗糖尿病的胰岛素等常用药，也有引起心绞痛的报道，在应用时也应注意。

早期发现、早期诊断、早期治疗对疾病的疗效、预后都具有重要意义，冠心病也不例外。如果出现下列情况，要及时就医，尽早发现冠心病，以免延误病情。

1、劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3-5分钟，休息后自行缓解者。

2、体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解者。

3、出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛。

4、饱餐、寒冷或看惊险片时出现胸痛、心悸者。

5、夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适者；熟睡或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解者。

6、性生活用力或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适者。

7、听到周围的锣鼓声或其他噪声便引起心慌、胸闷者。8、反复出现脉搏不齐，不明原因心跳过速或过缓者。

[ 病因]

动脉粥样硬化多发生在弹力型大、中等型动脉，如主动脉、冠状动脉、脑动脉及肾动脉等。

其主要病变为内膜和中层平滑肌细胞有类脂质沉着、粥样斑块、纤维斑块形成，并可伴发出血、血栓形成，导致动脉管腔狭窄或闭塞，从而出现冠状动脉、脑动脉缺血的临床表现。本病多从40岁以上男性和绝经期后女性发病延续而来，是老年人发生冠心病最多见的病因，并常伴有高血压、高血脂症及糖尿病。

[ 临床类型]

由于冠状动脉病变部位、范围和程度不同，临床表现特点也不同，一般分为如下五种类型：

1．隐性或无症状型冠心病：临床上无症状但有心肌缺血的心电图改变，或无症状、休息状态下又无心肌缺血的心电图改变，但心电图负荷试验阳性，心肌无组织形态改变。

2．心绞痛型：有发作性胸骨后压迫感或憋闷，为一过性心肌供血不足所引起，心肌无组织形态改变。

3．心肌梗塞型：心绞痛症状严重，且持续时间较长，冠状动脉闭塞，为发生心肌急性缺血坏死所致。

4．心肌硬化型：表现为心脏增大、心力衰竭及／或心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。

5．猝死型：表现为突然心脏骤停，是由于心肌缺血、损伤造成心肌局部发生心电生理紊乱或起搏、传导功能发生障碍引起严重心律失常所致。

临床上部分急性心肌梗塞病人缺乏典型的特征性胸痛的表现，但可有上腹闷胀不适、恶心、呕吐、胸闷、憋气、低血压、休克或心律失常等，也可能无任何自觉症状，临床上称之为无痛性心肌梗塞。急性心肌梗塞患者约有15%～20%无疼痛症状，常见于以下几种情况：①由于冠状动脉粥样硬化使管腔逐渐堵塞，而临床胸痛症状不明显；②手术麻醉恢复后发作急性心肌梗塞，常无疼痛症状，中老年术后患者如出现心率快、血压低、外周循环差，排除了出血等原因，应警惕急性心肌梗塞的可能；③合并有脑血管病的患者虽然神志清，心肌梗塞发作时也可无疼痛；④老年病人，特别是80岁以上的老年人多无明显疼痛。据统计，无疼痛症状者约占60～70岁心肌梗塞病人中的30%，占80岁以上病人中的61%。阜外医院尸检证明，80岁以上的急性心肌梗塞10例患者中仅1例有明显胸痛；⑤并有糖尿病的患者，由于糖尿病累及感觉神经，使痛阈增高，急性心肌梗塞发作时常无疼痛；⑥脱水、酸中毒的患者；⑦以休克、急性左心衰竭或严重心律失常为起始突出表现者也可无胸痛。所以，临床上对症状不典型者，应及时动态观察心电图及心肌酶学变化，以便尽早检出无痛性心肌梗塞，及时治疗。