富贵病

气候寒冷的天气或冬春季节， 冠心病心绞痛和心肌梗塞的发病率就会增加。北京地区防治冠心病协作组与天气气候研究所协作发现，急性心肌梗塞每年有两个高峰期，即11－1月和3－4月。11－12月是秋季转入冬季，3－4月则由冬季转入春季，二者均是季节转换时期，冷空气活动频繁。１月时值隆冬季节，寒风刺骨，气温持续最低，常出现发病高峰日。并选出了三个与冠心病有关的最优因子为：气温、日变差（相邻两日的日平均气温之差）和平均风速。持续低温、阴雨和大风天气容易发病。此外，在年平均气压高低不同时期亦有显著差别，以气压低时发病高。

在寒冷、潮湿和大风天气，冠心病发病率高是因为寒冷刺激，特别是迎风疾走，易使交感神经兴奋，使心率加快，血压升高，体循环血管收缩，外周阻力增加，心肌耗氧量增多，同时，也可诱发冠状动脉痉挛，使管腔持续闭塞，或挤压斑块使内膜损伤，血小板聚集，血栓形成使管腔急性堵塞，也可导致急性心肌梗塞。因此，在高发季节里，冠心病患者应注意御寒保暖，减少户外活动，以防疾病发生。

（1）心绞痛发作时忌直立含药。心绞痛发作时，应立即在舌下含1片三硝酸甘油，或嚼碎后含在舌下，含药时不能站立，以免突然晕厥而摔倒，应坐靠在宽大的椅子或凳上。

（2）伴有低血压、心动过缓、肺心病、慢性支气管炎、心功能不全、哮喘的冠心病病人，忌用或禁用心得安。因为心得安兼有降血压和抗心律失常的作用，只适合伴有高血压或心动过速的冠心病病人。

（3）长期服用心得安的冠心病病人，不可骤停服药，否则引起“反跳”，加剧心绞痛甚至发生心肌梗塞。

（4）心动过速者忌用心宝，心动过缓者忌服活心丸。

（5）伴发肝病的冠心病病人，忌用心得安、心得舒、心得平、噻马心安等。

（6）忌自作主张随意联合用药。在临床上发现，心得安合并异搏定，可发生心动过缓、低血压、心衰、严重者甚至心脏骤停；而洋地黄和异搏定合用，则可发生猝死。

（7）忌自作主张随意加减药量。有些病人治病心切，擅自加量，结果反而欲速则不达，如硝酸甘油是缓解心绞痛的速效药，个别人因一次含服不见效，就在短时间内连续服好几片乃至10多片，结果不仅疗效不佳，反而疼痛加剧。因为，任意加大硝酸甘油量不仅产生耐药性，而且还直接造成冠状动脉痉挛。

（8）伴有青光眼的患者，慎用或忌用三硝酸甘油。

急性心肌梗塞患者，尤其是透壁性心肌梗塞者，有下述典型的心电图改变：

(1)缺血型T波改变：正常T波前肢长，后肢短，顶部圆钝，基底较宽。在急性心肌梗塞早期，缺血型T波高耸，双肢对称，波形变窄。在V１～V6导联，高耸的T波可高于QRS波。超急性期呈高尖T波或原为倒置的T波突然变为直立(伪改善)。

(2)损伤型ST段移位：正常ST段位于基线水平。急性心肌梗塞时，ST段移位通常表现为ST段抬高与T波融合成单向曲线，有时亦表现为严重的ST段压低，见于心内膜下心肌梗塞。ST段升高01～1mV不等，同时伴有对侧面ST段下降。损伤型ST段移位是急性心肌梗塞最重要的心电图特征。

(3)坏死型Q波：正常Q波深度不超过同一导联R波的1/4，宽度≤0.03秒，形态完整。急性心肌梗塞的坏死型Q波深度大于同一导联R波的1/4，宽度≥0.04秒。

急性心肌梗塞大约有二分之一的患者并未发现有任何促发因素，但常见的促发因素主要有以下几种：

(1)工作过累、重体力劳动等均可加重心脏负担，使心肌耗氧量猛增。由于冠心病患者的冠状动脉因发生粥样硬化而管腔狭窄，不能充分扩张以增加心肌灌注，便造成心肌急性缺血。缺血缺氧又可诱发冠脉痉挛，使心肌缺血进一步加重，严重时可促发急性心肌梗塞。

(2)精神紧张、情绪激动时，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使冠状动脉痉挛，心肌供血减少，可发生心绞痛甚至心肌梗塞。我们常在影视节目中看到有些人因情绪过分激动突发心肌梗塞而双手紧捂胸口，猝然倒下的场面，而且在现实生活中也经常遇到在打牌或看球赛时，因心情过于紧张而诱发急性心肌梗塞。

(3)饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质等均有诱发急性心肌梗塞的危险，尤其多见于老年病人。进食高热量高脂肪餐后可使血脂浓度突然升高，血液粘滞度增加，引起局部血流缓慢，促使血栓形成而导致急性心肌梗塞。

(4)便秘，尤其在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞者并非少见。所以，有冠心病的老年人应注意养成定时排便的习惯，必要时可采取一些润肠通便的措施。

(5)大出血、大手术、休克、严重心律失常等，均可能触发粥样硬化斑块破裂、血栓形成而导致持续的心肌缺血，促发心肌梗塞。

(6)寒冷刺激，特别是迎冷风疾走，易引起人们交感神经兴奋。一方面使血压升高，心率加快，体循环血管收缩，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收缩，减少心肌供血量，二者促使心肌缺血，严重而持久的缺血可使心肌坏死。

心肌梗死最常见的症状是急性严重的胸痛，但也有一定比例的临床未识别的心梗。约25％的心肌梗死没有症状，只是在急性事件后，通过心电图的Q波的特点或超声心动心室壁运动异常而发现。这些病人中有一半人经回忆是有症状的。不论最初的表现如何，未识别的心梗病人与识别的心梗病人预后是相似的。首次发生心肌梗死，急性期(发病30天内)的病死率男性是16％，女性是28％。心肌梗死急性期存活的病人以后的死亡率是正常人的五倍。首次发生心肌梗死出院后，10％的病人1年内死于心脏病或再次心梗。接受溶栓或冠脉成型术的病人预后明显改善，院内死亡率下降约为5%，出院后1年内死亡率小于3％。首发心梗存活的病人，在随后的10年内每年有2％的人发生心衰，一旦出现心衰的症状和体征，预后很差，5年的存活率小于50％。

坐在我诊疗桌前的老伯愁容满面，只见他满脸都是汗，尤其是前额和鼻翼旁，一坐下来便掏出一块毛巾去擦。喘了老半天，他才缓过劲来，苦着脸对我说：“医生，我得冠心病已经好几年了，平时胸闷、心慌已经够我受的了，最近又添上了一个爱出汗的毛病。白天一动就出汗，晚上更厉害，一觉醒来．枕巾全给汗浸湿了，而后人又觉得特别冷。我真担心，是不是冠心病加重了？”老伯气喘吁吁地说完这番话，脑门上又渗出了细细的汗珠。我问老伯：“你得冠心病已经好几年了，定期随访吗？”他说：“我一直在看西医，也没间断服药，最近心电图检查也没啥特别异常。”我宽慰他说：“既然这样．你不必过分紧张，冠心病患者大多数都伴有汗出异常。”事实上，早在2000多年前，现存最早的中医经典《黄帝内经》里，就指出“汗为心之液”。因为心气不足，会造成营阴外泄而汗出。冠心病病程较长，患者年龄偏大，多有气阴两亏之候，其多汗而气阴两虚、心血瘀阻所致，是冠心病患者在稳定期或心功能不全时出现的伴随症状，并不预示冠心病病情的加重。

听了我的详细解释，老伯脸上出现了宽慰的笑容：“这样我就放心多了，那出汗是不是可以不用管它？”我告诉他：“那可不行。胸痹(冠心病属中医胸痹范畴)汗出症患者，有时白天出汗．动则更甚(称自汗)，有时睡眠中出汗，醒来汗即止(称盗汗)。经常反复出汗的话，容易感受寒邪的侵袭，使机体的免疫力下降，也会增加冠心病发作的次数，所以要积极治疗。根据中医的辨证法，胸痹汗出宜用丹参饮和生脉饮行气活血、补气养阴，并随症加减，可达到标本兼治的目的。主要的用药为党参、麦冬、五昧子、丹参、砂仁、檀香等．根据你的体质，还可加用黄芪、桂枝、龙骨、牡蛎、糯稻根、韭白、大枣。等汗出症状缓解了，再用中成药玉屏风散以巩固疗效。”

“除了吃药，我还该注意些什么？”老伯不放心地追问。“在起居饮食方面，应保持居室通风，注意保暖，但也不要穿得太多，以避免出汗后着凉。尽量少吃油腻、辛辣之品，多食鱼类、水果、蔬菜以补充维生素和矿物质。晚上睡眠前用热水浸泡双足半小时，并按摩足心的涌泉穴，以加速血液循环。临睡前，喝一杯高钙低脂的热牛奶以帮助睡眠，也可养心阴。每天坚持锻炼，如散步和打太极拳。另外，再告诉你一个食疗方：用莲心、红枣各250克，枸杞50克，与糯米共煮熬粥，每天吃一小碗，有益气养心阴的作用，对你这样气阴两虚胸痹汗出的人效果较好。”

经过2个月的调治，老伯的汗出症状明显改善。最近，他又坐到了我的诊疗桌前，既没有气喘吁吁，也没有汗流满面，看上去神清气爽，前后简直判若两人。

人们早就知道，血脂高的人，容易患冠心病。1908年，俄国科学家阿尼斯可夫，用含胆固醇的食物（如鸡蛋黄、奶油等）喂饲家兔，第一次成功地造成了类似人类的动脉粥样硬化斑块模型。由此，他得出结论，“没有胆固醇就没有动脉粥样硬化。”有人分析动脉粥样硬化的斑块，发现其中含有大量的胆固醇等脂质。流行病学调查发现，血胆固醇含量高于260毫克/100毫升者，冠心病的发病率为低于200毫克/100亳升的5倍，说明高血脂者易患冠心病。高脂血症引起动脉粥样硬化的机制可能是，当动脉有损伤时（如高血压及吸烟等引起），脂质就会在动脉内膜中沉积，成为稍隆起的病灶，继之动脉内膜的纤维结缔组织增生，将其围起、固定，形成斑块，斑块深层可以发生软化及溃疡，形成黄色粥状物。

晚近的研究表明，有些冠心病人虽无高脂血症，但血中的高密度脂蛋白-胆固醇的含量显著降低，由于它是“抗动脉硬化脂蛋白”，其不足可以说明这种人清除动脉壁中胆固醇的能力较差，所以也易发生动脉粥样硬化。

柔软而富有弹性的动脉，为人体源源不断地输送着生命的养料。当动脉壁增厚、变硬并形成斑块，斑块坏死、自溶、软化成一团稠粥一样的东西——发生动脉粥祥硬化时．血液供应就要“告急”了。这种要命的病变，最常发生于心脏血供的“命脉”——冠状动脉，被称为冠状动脉粥样硬化性心脏病。简称冠心病。

冠心病发病很早

冠心病始于青少年期这样说决不是危言耸听。当你还是一个活蹦乱跳的孩子时，心血管就开始向“硬化“迈出了第一步，如果不加以防范，到中年则病变已发展成熟。所以，预防冠心病需要从儿童时代抓起，培养良好的生活方式，为拥有一颗“年轻”的心打下基础。

脂质条纹期

一个人从3岁左右开始，心血管内膜表面便逐渐出现扁平或轻微突出的富含脂质的淡黄色病变——脂质条纹。随着年龄增长，脂质条纹也增多，这属于生理变化，不会造成血管狭窄，也不一定会发展为动脉粥样硬化。控制血压、血脂和体重，适度运动，少饮酒，合理膳食等良好的生活方式，可能使脂质条纹消退。

纤维斑块期

有高血脂、高血压、糖尿病、冠心病家族史，肥胖、吸烟的人，脂质条纹部位容易明显增厚，形成向管腔突出的灰黄色或质地坚硬的灰白色斑块(即粥样硬化斑块)，引起管腔不同程度的狭窄。若狭窄足够严重，则可导致心肌明显缺血，产生胸闷、胸痛等症状。此时改变不良生活方式，合理运用心得安、硝苯地平(心痛定)、复方丹参滴丸等中西药物，必要时考虑手术，可改善心肌缺血，延缓或阻止病变发展。

复合病变期

如果治疗不及时，或上述冠心病易患因素得不到改变，病变将发展至晚期，斑块中央组织的坏死物质增多，并伴钙化和出血，斑块表面出现破裂和溃疡，可继发血栓形成，血栓的机化增加粥样硬化斑块的厚度，使管腔进一步狭窄，加重心肌缺血，甚至完全堵塞．导致心绞痛、心肌梗死或猝死。此时，惟有使高度狭窄或阻塞的冠状动脉重新恢复血流，才能预防或减少意外发生。目前主要的方法有溶栓疗法、经皮冠状动脉腔内成形术和支架术、冠状动脉旁路手术等。

急性心肌梗塞是由于冠状动脉粥样硬化、血栓形成或冠状动脉持续痉挛，导致冠状动脉或分枝闭塞，导致心肌因持久缺血缺氧而发生坏死。此病是一突发危险的急症，但在发病时多会出现各种先兆症状。

当急性心肌梗塞时，患者自觉胸骨下或心前区剧烈而持久的疼痛，同时伴面色苍白、心慌、气促和出冷汗等症状，若身边无救助者，患者本人应立即呼吸然后用力咳嗽，其所产生胸压和震动，与心肺复苏中胸外心脏按摩效果相同，此时用力咳嗽可为后续治疗赢得时间，是有效的自救方法。医学表明，在心肌梗塞发生的最初几小时是最危险的时期，而此时慌乱搬动病人、背负或搀扶病人勉强行走去医院，都会加重心脏负担使心肌梗塞的范围扩大，甚至导致病人死亡。

因此，急救时患者保持镇定的情绪，家人或救助者更不要惊慌，应就地抢救，让病人慢慢躺下休息，尽量减少其不必要的体位变动。并立即给予10毫克安定口服，同时呼叫救护车或医生前来抢救。

在等待期间，如病人出现面色苍白、手足湿冷、心跳加快等情况，多表示已发生休克，此时可使病人平卧，足部稍垫高，去掉枕头以改善大脑缺血状况，如病人已昏迷，心脏突然停止跳动，家人且不可将其抱起晃动呼叫，而应立即采用拳击心前区使之复跳的急救措施。若无效，则立即进行胸外心脏按摩和口对口人工呼吸，直到坚持到医生到来

卧位型心绞痛是指平卧位时发生的心绞痛，有以下发作特点：

(1)发作主要与体位有关：常在半夜熟睡时发作，午休或白天安静平卧也能诱发，而饱餐后平卧最易诱发。

(2)发作时间：卧位型心绞痛患者夜间第1次发作多在平卧后的1～3小时内，一夜可发作多次，严重患者于平卧后数十分钟发作。

(3)缓解方式：发作时患者被迫立即坐起或站立，即可缓解，甚至有些患者喜欢下床走动，若同时口含硝酸甘油可加快症状的缓解。

(4)胸痛比较剧烈且持续时间较长。

(5)平均心率偏快：Holter监测发现，在有效的药物治疗前，白天轻度活动时，心率常在90 ～100次/分，而夜间平均心率不低于70次/分。

(6)发作前或发作时有明显的心率增快和血压升高，且表现为逐渐增加的形式，尤其以血压升高为著，从而导致心肌耗氧量的增加而诱发心绞痛。因此，不应将其归入自发型心绞痛，而应属于劳累性心绞痛的范畴。

(7)发作时ST段明显压低，多表现在左心导联，特别是前侧壁、心尖部的心肌缺血症状缓解后，压低的ST段迅速恢复或明显改善，部分患者发作时ECG可见R波幅度的增高。