富贵病

英国科研人员通过血栓预防试验发现，使INR值维持在1.4以上的华法令剂量就足以起效，华法令与阿司匹林合用虽更有效，但也增加出血危险。

英国医学研究委员会普通实践研究网络的 MacCallum研究小组进行了该项试验以找出预防冠心病抗凝剂的最小口服剂量。试验在英国108所普通医院进行，5085名高危冠心病男性被随机分到4个处理组：有效量华法令和安慰剂阿司匹林、有效量阿司匹林和安慰剂华法令、有效量的华法令和阿司匹林、安慰剂阿司匹林和华法令。华法令治疗的目的INR范围为1.3-1.8。

研究结果发表在9月份出版的《内科学纪要》上，对2545名仍在组者进行处理分析，进一步评估华法令的作用，而治疗意向分析还包括50%因低INR退出试验者。所有冠心病事件都要考虑其是否在一次INR测量的60天内发生，作者因而能对整个治疗组和治疗组内INR阈值低于或高于1.4的受试者冠心病事件减少的数量进行分析。多元分析显示，华法令组冠心病在INR≥1.4时减少47%，<1.4则与安慰剂没有显著差异。华法令组INR≥1.4者冠心病、中风和严重出血的发生率比安慰剂降低45%。阿司匹林和华法令合用组，INR低于或高于1.4者的冠心病事件发生率没有差别，严重出血是华法令组的2倍，华法令组内INR增加到2.0者出血发生率并不增加。

所以他们认为，单独应用华法令可以有效预防冠心病，但INR值至少为1.4。INR临近2.0，出血危险也不增加，即使在2.0，多数也只是轻微出血。由于华法令和阿司匹林合用增加出血危险1倍，他们建议除非血栓形成危险性很高，否则只使用一种药物治疗。

最后他们总结，因为25-35%患者死于首次冠心病严重发作，所以应考虑使用小剂量口服抗凝剂进行一级预防，同时要避免出血。

根据北京，上海的统计以及临床经验表明，冠心病好发于秋冬之交和冬季，心绞痛，心肌梗塞的发病率都比其他季节高。冠状动脉在寒冷的刺激下，易痉挛收缩，若冠状动脉原有严重狭窄，则并发心肌梗塞的可能性就增大，所以，冠心病患者在冬季一定要注意保暖，免受伤风感冒，最好不出远门，即使外出也应尽量避免迎寒风行走，随身携带些急救药品，必要时可事先眼用硝酸酯类药品，防止冠脉痉挛。

冠心病患者过冬时应注意：

（1）避免呼吸道感染。

（2）出门时注意保暖。

（3）冬季传统节日期间应注意节制饮食，食勿过饱，避免过度兴奋。

（4）冬天洗澡，除了保暖外，要保持室内空气流通，避免过度闷热，时间不宜过长，最好有人伴护。

老年人要听从医生的嘱咐，适当活动。运动量宜从轻量级开始，如轮替活动肢体，屈膝，摆动双臂，活动颈、肩关节，起坐，然后下床，躺在椅上，自己进餐，洗漱，入厕，逐渐增加活动量，以达到或接近梗死前的活动度为准。步行是最方便的运动方式，多访友，作消遣活动。尽量避免奔跑、纵跃，因为有时会因此引起体位性低血压等不良反应。高龄患者出汗反应差，因此散热也慢，故不耐热，所以在气温高时，或湿度高的情况下，应暂停运动锻炼。

阿斯匹林作为解热镇痛药已为人们所熟知。随着阿斯匹林抗血小板凝聚作用的发现，已被逐渐用于冠心病的防治上，并取得一定疗效。

大量的研究证明，具备冠心病危险因素的人(如高脂血症、吸烟、糖尿病等)以及心绞痛、心肌梗塞者的血小板功能往往异常，表现为血小板粘附性和聚集性增强，血浆β脂蛋白水平增高(此值反映血小板释放反应增强，血小板寿命缩短，更新加快)，这与粥样病变处微血栓形成有关。冠状循环内，一过性血小板聚集和释放反应增强，是冠状动脉痉挛发作和持续存在的因素。实验表明，血小板微栓可引起暂时性微循环闭塞和组织损伤，血小板所释放的生长因子可刺激其周围的平滑肌细胞，使其大量增殖和吞噬脂质，促进粥样硬化形成，心肌小动脉内血小板聚集形成栓塞，可诱发严重心律失常，甚至猝死。

阿斯匹林是一种有效的抗血小板制剂。小剂量阿斯匹林能使循环中血小板环氧化酶不可逆性失活，因此不能生成血栓烷A2(TXA2)，影响血小板聚集性和颗粒内容物释放，如ADP、 5羟色胺、血小板第4因子和血小板源生长因子。阿斯匹林对血管壁内皮细胞合成环氧化酶有抑制作用。因而用小剂量能改善TXA2PGI2平衡，减低血小板聚集性，减少周期性冠状血流的变异、血管痉挛、斑块损伤、血管血栓性堵塞和心肌微循环中血小板聚集，从而降低心肌缺血、心肌梗塞或猝死，减少血小板源生长因子对血管壁平滑肌刺激增生以及不完全堵塞性血栓机化，预防冠状动脉狭窄病变进一步发展。

关于阿期匹林的服法，多数学者认为宜小剂量长期服用较为合理。小剂量服用时，既可抑制血小板，又不产生明显的副作用。推荐剂量为50mg/天，顿服。

心肌梗死病人出院后，应该合理安排生活，从多方面加强自我保健。

注意心理调适于 乐观豁达是健康的催化剂，忧心忡忡可加穗主脏负担，诱发心肌梗死。因此，要想念科学，正确对待疾病，注意调适心境，切忌暴怒狂喜、惊恐哀怨等不良情绪的发生。

合理安排饮食 饮食过多可使胃肠道充血，减少心脏供血；肥甘厚味食品会增加血液的粘稠度，使血流不畅，导致心脏充血量减少，易再次诱发心肌梗死。因此，饮食宜清淡，不宜过饱，切忌暴饮暴食、嗜烟酗酒。

定期复查治疗 首次心肌梗死发作后，应坚持在医生指导下进行药物治疗，并定期复查，以便及进掌握心脏功能情况，调整治疗方案和安排适当体力活动，避免心脏潜在性的病变恶化。

适度锻炼身体 可改善冠状动脉的功能，调节血液供应，减少心绞痛和再次梗死的发生。锻炼应在医生指导下进行，可选择步行、打太极拳、做广播操、练气菌等不过分剧烈的运动项目，避免过度疲劳，禁忌屏气，最高脉率应控制在每分钟110次左右。活动中若出现胸痛、气急、大汗、头昏等现象，应立即停止，必要时请医生诊治。

患有冠心病但没有心绞痛发生，并不意味着心肌病变较轻。相反，那些既无冠心病史又无心绞痛的”健康人”，往往由于没有疼痛而忽视对心肌缺血必要的诊断与治疗。其最终结果往往酿成急性心肌梗死、摔死等心脏意外。另外，是否存在无痛性心肌缺血，对于心肌梗死后的病人至关重要。据报道，伴梗塞后无痛性心肌缺血者的死亡率是没有此类心肌缺血者的12.8倍。因此，”无痛就不必担忧”是一种过时的错误观念，必须十分重视无痛性心肌缺血的识别能力，及时作出诊断和进行积极的防治。具体的防治措施如下：

（1）应该积极防治高血压，高脂血症及糖尿病等冠心病的危险因素，积极参加力所能及的体育锻炼和体力活动，避免过度紧张和疲劳，同时应戒烟、减肥。

（2）患有高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖症者以及四十岁以上的中老年人应该定期做心电图检查，有条件的应进一步做动态心电图检查和运动实验。必要时还应做心肌酶类的测定。这些检查资料要妥善保存。这样，当您的心脏出现早期缺血表现时，医生就可以根据这些检查结果的前后比较，及时发现问题，得出正确的结论。

（3）如果心电图运动试验或动态心电图检查发现有（或可疑）心肌缺血表现，但难以作出进一步的诊断时，则可以进一步作心脏放射性核素检查和（或）选择性冠状动脉造影。这两项检查对无痛性心肌缺血的诊断与内外科治疗的选择具有很高的参考价值。由于这两项检查费用高，同时冠状动脉造影是一项创伤性检查，有一定的危险性，所以部分病人不容易接受。

（4）当作心电图、心电图运动试验或动态心电图检查确诊有无痛性心肌缺血时，可以按下面的方法进行治疗。

1）口服小剂量的阿司匹林。阿司匹林具有减少血小板聚集的能力，可以阻止冠状动脉粥样硬化部位的血栓形成。口服剂量为一次1片（300毫克），每日1次；

2）使用治疗无痛性心肌缺血的药物。总的说来，治疗心绞痛的各种药物对无痛性心肌缺血都有效，但是由于病人无心绞痛症状，不易确定何时服药效果好，所以最好选用缓释放类硝酸盐类制剂。如口服消心痛片，外贴硝酸甘油贴片等。据报道，使用硝酸甘油贴片对预防无痛性心肌缺血有良好的疗效。

另外，选用心痛定等钙离子拮抗剂，也可以明显减少无痛性心肌缺血发作的次数。如果与心得安合用，则效果更佳。但应注意这些药物的不良反映，最好在医生的指导下用药。

（5）如果确诊为无痛性心肌缺血的病人出现心慌、气短、头晕、恶心、四肢无力、呼吸急促等症状，则应提高警惕，采取有效措施，并尽快住医院检查治疗，以防止心脏急症的发生。

在中国博士后科学基金的资助下，中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院的专家们研究发现，冠心病患者血浆中的同型半胱氨酸明显高于正常人。８０例接受检测的冠心病患者，３８例有合并高同型半胱氨酸血症。在接受６个星期的甲钴胺干预治疗后，这些患者的同型半胱氨酸水平明显下降。

研究小组据此认为，在我国，高同型半胱氨酸血症可能是诱发冠心病的一个重要危险因素，控制其在血浆中的水平，对于降低冠心病发病率可能具有重要意义。甲钴胺对冠心病合并高同型半胱氨酸血症的疗效，则有待通过进一步积累临床资料来证明。

传统研究表明，冠心病的危险因素是高胆固醇血症、冠心病家族史、吸烟、糖尿病等。控制这些危险因素，对防止冠心病的发生、阻止病情恶化，甚至逆转动脉粥样硬化的病理改变，都有明显的效果。但是临床发现，很多冠心病患者并无上述传统危险因素，因此，寻找新的危险因素，就成为近年提高对冠心病发病机制认识、制订新的防治策略和开发新的治疗药物的重点。

经过大规模动物、临床研究，目前国际上对“高同型半胱氨酸血症是冠心病一个独立、重要的危险因素”的观点取得了共识。高同型半胱氨酸血症引发冠心病的原因可能是通过促进氧自由基和过氧化氢的生成，引起血管内皮细胞损伤和毒性作用，以及促进动脉平滑肌细胞增生、激活血小板的粘附和聚集，从而导致病人动脉粥样硬化和栓塞。

中南大学湘雅二医院胸心外科的专家们在非体外循环下，成功地为两名冠心病病人施行了冠状动脉搭桥手术。82岁的赵老成为该省此手术的最先受益者。

赵老因为反复胸闷、胸痛10余年，曾五次住院治疗。心脏冠状动脉造影，发现多个分支严重阻塞，阻塞程度最重的达到95％。胡建国主任等心胸外科专家打破需在体外循环下施行冠状动脉搭桥手术的常规，在全身麻醉下为其施行了非体外循环下冠状动脉搭桥手术。整个手术进行了3个多小时，病人心脏正常跳动，全身血液循环始终没有中断。

非体外循环施行这种手术时，病人心脏搏动、全身血液循环依生理规律运行，可减少脑、肺、肾并发症；省去了繁杂的机器操作与控制，手术过程简化，手术时间缩短30％左右；避免了血液在机械管道循环中的血细胞破坏；用呼吸机辅助呼吸时间明显缩短，在麻醉完全清醒后即可拔除病人的气管插管，减少感染机会；术后病人恢复快，监护时间也明显缩短。

对于已患有冠心病并且有血清总胆固醇水平升高者进行的治疗称为冠心病的二级预防。外周动脉粥样硬化病和冠心病的H级预防需要进行脂蛋白分析，根据LDL-胆固醇水平进行分类。

这类病人理想的LDL-胆固醇水平是＜2.6毫摩尔／升，这类患者仍需注意饮食和适当增加体力活动，并且每年做一次脂蛋白分析，即测定LDL-胆固醇水平。当LDL-胆固醇水平超过理想状态时（＞2．6毫摩尔／升），应开始降胆固醇的饮食疗法。值得注意的是病人患有急性病或近期有外伤、手术以及患急性心肌梗塞时，都不宜进行脂蛋白分析，因为这些状态下的血脂不能反映其通常水平。急性心肌梗塞后的12周内胆固醇水平比平常低，急性期的血脂测定仅提供了一个近似值，若升高可以辅以早期治疗。

冠心病患者的二级预防是一个长期的治疗过程。其LDL一胆固醇水平的测定，应该根据相隔1～8周两次测定的平均值来作出。若两次测定值相差超过0．7毫摩尔／升，应该在1～8周内做第三次测定并使用三次测定的平均值，以此来确定今后的治疗方案。

急性心肌梗死的发生与多种因素有关，消除诱发因素或有可能得到预防。对于从未发生过心梗者的预防称为一级预防，预防方法除消除诱发因素、改善生活方式外，近年对应用药物预防也有较多研究，但迄今尚未发现有肯定效果并具有说服力的方法。

降血脂药1998年《美国医学会杂志》报道，应用洛伐他丁（美降脂）进行心梗一级预防，经5年追踪观察，每日服20～40毫克，结果发现低密度脂蛋白胆固醇下降25％；心梗发病率比未服药者低40％。由此看来，洛伐他丁对心梗一级预防具有一定作用。

降压药降压药对心梗一级预防并不像流行病学预测的那样令人满意。噻嗪类利尿降压药可影响脂质和糖代谢，β－阻滞剂也可对脂质代谢产生不良影响。特别是速效型钙拮抗剂尼非地平与其他降压药相比，心梗发生频率还有所增加；费乐地平对高血压患者充分控制血压和未充分控制血压之间，心梗发病率并无明显差别。因此降压药对心梗预防的作用尚有待研究。

降糖药糖尿病患者心梗发病率高于无糖尿病者约2～3倍。虽然控制血糖对预防视网膜病变等微血管障碍有效，但对心梗等大血管障碍尚未发现有明显预防作用。严格控制血糖对心梗二级预防有效，对一级预防并没有大量数据可以证明。

阿司匹林1998年《柳叶刀》杂志报道，高血压患者长期服少量（每日75毫克）阿司匹林，心梗发病率可下降36％，一级预防有效。关于阿司匹林作用的最新观点认为，它可稳定动脉硬化病灶，减缓其发展。