富贵病

冠心病是中老年人常见的一种心血管疾病。1979年世界卫生组织对冠心病的定义是：由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起的冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害。本病的基本病变是供应心肌营养物质的血管——冠状动脉发生了粥样硬化，故其全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病。

主要表现为心绞痛、心律失常、心力衰竭，可能猝死。心电图、心肌酶测定、放射性核素检查和冠状动脉造影能进一步明确诊断。控制血压、血脂、体重和戒烟能有效防止冠心病的发生和发展。

变异性心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，属自发性心绞痛的一种类型。1959年 Prinzmetal首先报道并认为此型心绞痛系在冠状动脉粥样硬化部位的血管收缩所致。1962年 Gensini报道了首例经血管造影证实的冠状动脉痉挛。70年代初cheng发现冠状动脉痉挛引起的变异性心绞痛可发生于正常的冠状动脉。目前，大量尸检证实，冠状动脉痉挛多发生于病变部位，偶见于正常冠状动脉。其发病特点如下：

(1)从发病年龄来看，偏于年轻化。

(2)心绞痛发作与活动量无明显关系，多发生于休息时，偶发生于一般日常活动时。

(3)发作有定时，且常呈周期性，几乎都在每天的同一时辰发生，尤以后半夜、清晨多见。可从睡眠中痛醒，也可于睡醒时出现。午休时或午休醒后也易发作。

(4)清晨起床后，穿衣、叠被、洗漱和大小便时也易发作，但同等活动量于下午则不易诱发。冠状动脉造影显示清晨冠状动脉的主支的直径较小，其张力明显高于下午，表明变异性心绞痛患者运动能力有昼夜变化。

(5)发作前无心率增快、血压增高等心肌需氧量增加的表现。

(6)变异性心绞痛发作的持续时间差异较大，短则几十秒，长则可达20～30分钟，但总的来说，短暂发作较长时间发作更为常见。

(7)疼痛剧烈。

(8)发作时心电图表现为弓背向下型ST段抬高，并涉及临近两个以上的导联。

(9)潘生丁及运动负荷试验多为阴性。

(10)含化硝酸甘油或硝苯地平粉可迅速缓解，且钙拮抗剂效果相对较好。

临床经验表明，凡遇到下列情况时，应高度怀疑无痛性心肌梗塞的存在。

(1)近期内，屡次发生胸背部闷胀、沉重或气短。

(2)出现阵发性呼吸困难，气短，不能平卧，咳嗽，咳白粘痰或粉红色泡沫痰。

(3)突然出现心慌、恶心、面色苍白、出冷汗、四肢发凉。

(4)老年人突发的神志不清或意识丧失。

(5)糖尿病人出现昏迷者。

(6)不明原因的血压下降，尤其在近期内出现者。

(7)突发的不明原因的晕厥或抽搐。

由于心肌梗塞的预后与疼痛的程度无关，并且无痛性心肌梗塞由于老年人好发，且就诊晚，并发症多，易误诊漏诊等原因，死亡率反而高于有疼痛症状者。因此，临床上当遇到上述情况时，应及时做心电图等相关检查，进一步明确诊断。

心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。左右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3～5mm后，立即分为前室间支和旋支。前室间支沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后室间支相吻合。沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布至动脉圆锥；(2)外侧支，分布于左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁；(3)室间隔支，分布于室间隔前2/3 。旋支沿冠状沟左行，绕过心钝缘时发出粗大的左缘支分布于左室外侧缘；至心后面时发出较小的分支分布至左房与左室。右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支。右冠状动脉沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同名支吻合。(2)右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖；(3)窦房结支，在起点附近由主干分出(占60.9%，其余39.1%起自左冠状动脉)；(4)房室结支，起自右冠状动脉，行向深面至房室结。(5)后室间支，为右冠状动脉的终支，与左冠状动脉的前室间支相吻合，沿途分支至左、右心室后壁、及分室间隔支至室间隔后1/3。

冠心病是心脏上的冠状动脉发生粥样硬化而引起的心脏病，是中老年人的多发病，已发现本病与饮食密切相关。

国内外已证明：冠心病的主要原因是每日膳食养分不平衡，饱和脂肪酸过高（超过40％）、热量过高和纤维素太少，其保健膳食的要点：

一、胡萝卜系列菜肴。如油焖胡萝卜条，清蒸胡萝卜（加适量醋、冰糖或蜂蜜），油炒胡萝卜丝、土豆丝、芹菜丝，胡萝卜水代茶饮，胡萝卜酱代果酱，胡萝卜汁代果汁饮。

功效：胡萝卜性味甘、辛、微温、无毒，具有降压、强心、降血糖等作用。

二、麦芽油。用小麦胚芽为原料制成，可防治动脉硬化和冠心病。

三、糖醋蒜。夏季将鲜嫩白皮蒜去掉茎，扒去硬外皮，洗净放人罐中，加入米醋使之浸没蒜头，按个人习惯尽量多加姜片和适量的味精、白糖（蜂蜜更佳），封好口，一个月后当小菜，每日早晚各吃一次。

心脏的活动是一种需能的过程，即需要消耗大量的氧。单位时间内心肌消耗的氧气量称为心肌耗氧量。心肌的耗氧量很大（成年人的心脏重量约人250～300克左右，但其耗氧量却占全身耗氧的1/10），其原因一方面是由于心脏工作量大，另一方面是由于心肌能量来源主要依赖于氧化分解脂肪，而脂肪的氧化分解所需要的氧比分解糖所需要的氧更多。

心脏的耗氧量大，消耗的能量多，但心肌储存的氧及能量物质却很少，所以心脏是处于耗氧量大、耗能大而储备量少的条件下进行活动的。因此，心脏要正常活动，就必须有足够的血液及氧供给。冠状动脉是供应心脏本身血液的动脉，正常情况下，冠状动脉能为心脏提供充足的血液，加之心肌有很强的摄氧能力，这就保证了心肌足够的氧供。如果冠状动脉发生动脉粥样硬病变，管腔逐渐变窄， 通过的血液自然会减少，心肌得不到足够的氧和能量，就会引起收缩无力，代谢产物堆积，引起胸闷、气憋，这就是所谓“心绞痛；”如果某支冠状动脉完全堵塞，就会使其供应部位的心肌发生缺血性坏死，即所谓的“心肌梗塞”。我们把由于冠状动脉本身有病，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病称为冠状动脉硬化性心脏病，简称“冠心病”。 发生冠心病的原因，除了冠状动脉有硬化外，也可因冠状动脉发生痉挛而诱发或加重。

即使心跳停止，也不要灰心。

无论什么事故，什么疾病，如果心脏停止了跳动，大概谁都会说人已经不行了。但是，此时灰心为时过早。若抢救措施得法，在进行人工呼吸的同时，及时进行胸外心脏按摩，可能使生命复苏。

这种心脏按摩，是从体外按摩，使一度停止跳动的心肌，恢复跳动的一种急救方法。在我国，已经有许多心跳骤停的病（溺水，触电）人，经过人工呼吸和心脏按摩，而免于不幸。这些报道，充分说明了心脏按摩的重要性。

实际生活中，如果呼吸停止，不久心脏就会停跳。心跳完全停止，若不作心脏按摩，只有拱手待死，特别在心脏麻痹、触电等时，意外事故。

只要经过正确是练习，谁都能作心脏按摩，我曾经这们设想：如果在学校教学中讲授心脏按摩的方法，使所有的人都能掌握它，那么，不幸的事一定会减少吧！在国外，有的国家把能否进行人工呼吸和心脏按摩作为取得汽车驾驶执照的一个条件。相比之下，我国对这项知识的普及工作实在是太不重视。

有效的心脏按摩法

1、首先确定脉搏是否完全停止

家中有人突然心脏病发作，或因其它原因病倒在床上。此时，都希望尽快进行心脏按摩等抢救措施。但首先要摸摸腕部或颈部动肪，辩别一下心跳是否完全停止。因为如果在心脏还没有停跳时进行心脏按摩，会引起心律紊乱，这样的心脏按摩反而会威胁生命。

2、在软床上进行心脏按摩是徒劳的

如果心跳停止，首先应将患者从软床上抬到硬床上或台子上。

心脏按摩是用两手压迫患者胸骨，压迫位于胸骨和胸后壁之间的心脏，迫使血液流出。也就是说，人工地使血液循环开始，生命复苏。若在软床上进行，床的反作用力小，使压迫心脏的力量减弱而减小了按摩的作用，，如必须在软床上进行按摩时，则应垫上硬板。

3、心脏不在胸腔左侧而在正中

作者曾看到过不熟练的救护人面和医师作心脏按摩时，拼命地挤压左侧胸壁。这是错误的操作方法。一般人认为心脏在左胸腔，这是囫囵吞枣的理解。

心脏大致位于胸腔的中央。因此按压左胸不会有任何效果。作心脏按摩时，一定把一只手掌放在胸骨中央下1/3处，用另一手放在它上边加强力量，如果不压迫胸骨是错误的，这是因为压迫胸骨才能在胸骨之间使心脏受到挤压，迫使心脏内的血常委会海参出。这样，人工地促使血液循环，进而使生命复苏。

4、挤压心脏的程度

把手放在正确的位置上，手腕挺直，慢慢地把体重加上，压迫胸骨使之下沉3-4厘米，然后突然放松减压，关键是压迫心脏时，不管遇到什么情况，都必须用力压不能松手。减压时，也要完全彻底，但是减压时，手仍然不离开胸壁。

5、压迫心脏的频率

即使是熟练掌握了心脏按摩方法的人，也有慌慌张张地没有遵循操作规程进行心脏按摩而造成失败的。

也就是说，仅仅只知道挤压心脏是完全没有意义的。心脏按摩的要领是每秒一次，每分钟60次，规则地进行，请牢记这个频率，过快或者过慢，都不能发挥作用。

按摩的频率为什么这么重要？

譬如，向煤油炉里灌煤油时，泵的频率过快或过慢，都不能顺利地进行。不过，无论如何不要慌张，不然就很容易使手离开胸壁。为此，救护售货员在作心脏按摩练习时，要使用节拍器，一边计算着频率，一边进行练习。尽管如此，慌张时还会快起来。所以，要多练习，嘴里一边大声数“1、2、3”，一边作心脏按摩是成功的方法之一。

儿童心脏按摩要轻而快

为儿童进行心脏按摩，只用一只手，试着力量进行，压力约为成人的1/2左右，频率较大人略快，每分钟90次。若是幼儿，可用两个手指压迫，压力为儿童的1/2，每分钟100次左右为妥。即使在应急治疗中也必须记住，心脏按摩要根据不同年龄运用不同手法。

一个人进行人工呼吸和心脏按摩的方法

当儿童触电休克、呼吸微弱时怎么办呢？尤其是作为母亲，在场又不会抢救，往往只有急急忙忙地送往医院。但是，假如此时除母亲外无其他人在场，最好是母亲自己救自己的孩子。

首先，要沉着地判断一下，如果心跳停止，则多半呼吸也停止。此时如果能同时进行人工呼吸和心脏按摩，生命便可能得救。那么，两个方法同时进行，怎么作？按什么顺序进行好呢？

最初，可以先作两次人工呼吸，再用拳头打击胸骨中央试试看，若心脏不搏动，则连续作心脏按摩15次，就这样，人工呼吸二次，心脏按摩15次，反复耐心地进行下去。此时，要点是不要打乱每秒钟一次心脏按摩的频率。虽然只有一个人又作人工呼吸又作心脏按摩，很着急，但必须绝对遵循上述操作规程。

两个人进行人工呼吸的心脏按摩的方法

有时，附近有人发觉，会跑来帮助抢救。当由两个人抢救一个人时，应该由一个人作五次心脏按摩后，另一个人作一次人工呼吸。这当然要反复进行。而且作人工呼吸的人，应特别注意心脏按摩者手的动作，在其停止另压的一瞬间，立即吹气。这时，一定要按照每秒一次的心脏按摩频率进行。

一旦心跳开始，立即停止按摩

前边已经介绍了心脏按摩的方法，那么，怎样判断心脏跳动与不跳动？首先，触摸患者的手足，若温度略有回升，则进一步检查颈动脉搏动。只要能角到一点搏动，就是心跳开始的证据，此时应立即停止心脏按摩。

曾有人建议，在心跳开始之后，持续作一段按摩，但按摩必须与患者的脉搏频率一致，可是，这是很难办到的，稍有疏忽就会引起心跳的频率紊乱，再次发生危险。甚到，心跳再次停止，所以，必须一面注意观察，一面作好再次按摩的准备，这才是正确的。正因为这个道理，绝对不允许把健康人作为模特儿进行心脏按摩练习。

即使心脏已跳动，也必须请医师检查

最后，希望已经熟练掌握心脏按摩的人注意一个问题：这就是，一旦心跳开始，在立即停止心脏按摩的同时，应尽快地把患者送到设备精良的综合医院，接受医师的诊治。

尽管呼吸已经恢复，对人体来讲，心跳和呼吸的停止是一声场很严重的应激过程。有时，由于这种过程，胃肠道等处可能发生穿孔。因此，请专科医师进行适当的诊治是非常必要的。

高甘油三酯血症与冠心病的关系争论了几十年。主要因为：

1)多因素分析时甘油三酯(TG)不一定是独立危险因子。

2)高胆固醇血症主要由LDL清除障碍所致，而高甘油三酯血症的原因复杂的多。富含甘油三酯的脂蛋白(TRL)中，乳糜粒并不引起冠心病，而颗粒较小，含胆固醇较多的颗粒有较强的致粥样硬化作用。

3)长期以来未认识到高甘油三酯对LDL、 HDL亚组分的影响及其与冠心病的关系。

一、高甘油三酯血症、脂质交换与ALP

血浆中各脂蛋白之间不断进行脂质交换。TRL的甘油三酯转移给富含胆固醇的LDL与HDL；后者的胆固醇转移给TRL。这是顺浓度差的理化过程。在胆固醇转移蛋白(CETP)参与下，这种交换很活跃。高甘油三酯血症时交换加剧。当LDL、 HDL中TG增加至一定程度，被肝脂酶水解。结果是LDL与HDL颗粒变小，密度增加，形成小密LDL及小HDL。HDL颗粒变小时，一部分apoA—I脱落，被肾降解，以致HDL的颗粒数减少，加上每分子HDL的胆固醇亦减少，表现为HDL-C降低。高甘油三酯血症，小密LDL增加，HDL-C降低合称致粥样硬化脂蛋白（afherogenic liporotein phenotype ALP）或脂质三联症（lipidtriad）。ALP是高度致粥样硬化的脂质紊乱。

乳糜粒及VLDL被LPL水解其TG后,转变为乳糜粒残粒及VLDL残粒，脂质交换加剧时，生成的残粒富含胆固醇脂，这种残粒有很强的致粥样硬化作用，与冠心病关系密切。

二、ALP与冠心病

(一)高甘油三酯血症与冠心病

1．新的流行病学研究

PROCAM试验：1998年Assmann等作了亚组分析。4639名男性8年发生了258次事件。按HDL—C水平分为＞55、35—55、＜35三组，每组中按TG分为＜150mg／dl、150—199＞200三组。不论HDL—C水平高低，每一组中随TG升高，事件发生率均上升。可见TG是独立于HDL—C的危险因子。Copenhagen MALE study：对2906名男性随访8年。在同一HDL—C水平的亚组中，CHD危险性均随TG升高而增加。即使是高HDL—C组也是如此。用各种冠心病危险因子校正后，空腹高甘油三酯仍是CHD的强独立预测因子。

2．临床观察：目前尚无大规模临床试验报导

Helsinki heart study：481名男性，无CHD。用gemfibrzil治疗。5年后TG下降35％、LDL—C仅下降 10％，M1和CHD死亡率下降34％。

Becaif试验：81例心梗存活者中42例用bezafibr—afe治疗，随访5年。治疗组TG降低35％。LDL—C不明显，冠状造影进展延缓，临床事件明显减少。

3．实验研究：以VLDL与巨唑细胞温育可使后者堆积TG及胆固醇脂而转变成泡沫细胞。巨噬细胞通过VIDL受体或分泌LPL而摄取VLDL的脂质。动脉壁细胞还能氧化VLDL，后者有更强的致粥样硬化作用。Papp在人的粥样斑块中分离出富含TG的apoB脂蛋白。近年来发现VLDL可以通过内皮储留于动脉壁中。

（二）小密LDL与冠心病

LDL包括许多大小、组成不同的颗粒，因而可分成许多亚组分。临床上最常用的是分３种：小密LDL、大轻LDL及中间密度LDL。AUSTIN等用电脉法分析血浆LDL，图形A以大轻、中间密度LDL为主，图形B以小密LDL为主。心梗患者大多为B型。以后陆续报导小密LDL水平高者，发生冠心病或心梗的危险性明显增加。小密LDL升高者经治疗后降低的冠心病患者，冠脉造影比较，治疗效果亦较好。小密LDL有较强的致粥样硬化作用。因而，判别冠心病以及其预后，小密LDL比总LDL更好。

(三)HDL与冠心病

HDL有抗动脉粥样硬化作用，但其确切机制仍不明。HDL在胆固醇逆转运过程中起关键作用。冠心病患者带有HDL—C降低现象，但是胆固醇的逆转运过程是否有所降低？障碍发生在哪一阶段，至今未能证实。所以不少学者在探讨HDL的其他作用。已指导有抗LDL氧化，延长PGI半寿期，保护内皮等等。

三、脂蛋白残粒与冠心病

高甘油三酶血症通过脂质交换，导致生成富含胆固醇脂的VLDL残粒。一些临床研究发现这种残粒与冠脉病变严重程度相关，是CHD最好的预测指标，与动脉粥样硬化的发展及临床事件的发生相关。近几年倍受重视。

从上述TG不仅是冠心病独立危险因子，而且已不是TG升高的问题，而是ALP或脂质三联症的标志，还有富含胆固醇酯的残粒生成。加上高甘油三酯血症常伴有凝血功能异常，它与冠心病的关系密切，引起冠心病的作用是多方面的，非常复杂。

一般说来，患有心脏病的老人，只要没有心力衰竭及严重的心律失常，都可以拔除坏牙。但是拔牙时，必须做好以下的心脏保护工作：

（1）有冠心病心绞痛的病人，应先由内科治疗，病情稳定后再拔牙。拔牙前可服长效硝酸甘油片，同时身边要备有抗心绞痛的药物。必要时，口腔科医生和心脏科医生密切合作，并在心电监护下进行拔牙术。

（2）拔牙时，麻醉剂最好选择利多卡因，尽量不要加入肾上腺素，以免出现心动过速而诱发心律失常或心力衰竭。

（3）麻醉要安全，操作要熟练，动作要轻巧，尽量减少疼痛刺激、出血和损伤，以免引起患者精神紧张和血压的波动，从而增加心流域的负担。

（4）如无特殊情况，应分期分批拔除坏牙。拔牙前后，应予抗感染预防处理。因为老年心脏病病人，抵抗力较正常人明显降低，拔牙形成的创面易发生感染。如无特殊情况，可口服抗生素。

最近完成的一项研究，揭示了肥胖儿童血脂变化与冠心病的关系，并在采取相应治疗对策后获得满意疗效。该研究也提示：预防冠心病应从儿童时期抓起。

研究者从高血脂与冠心病关系密切作为观察研究肥胖儿童的切入点，随机对63名6至14岁单纯性肥胖儿童进行观察研究，同时以70名正常体重儿童作为对照组。血液检测结果发现，肥胖儿童血脂明显增高，正常体重儿童低密度脂蛋白平均值为每升0.44克，而肥胖儿童则高达每升0.7克。这预示着肥胖儿童长大成人后得冠心病的几率明显高于正常儿童。

由于高血脂症可逐渐造成动脉粥样硬化，是冠心病发生的重要危险因素，而血脂中的低密度脂蛋白又是动脉硬化的重要成份。所以，有必要采取措施对肥胖儿童的高血脂状况进行治疗。研究人员尝试用抗氧化剂对部分肥胖儿童进行治疗。接受治疗者在服药一个月后，血脂中低密度脂蛋白均降至正常范围，为单纯性肥胖儿童高血脂的治疗积累了经验。专家们提出，控制饮食，积极参加体育锻炼，仍是预防和控制儿童单纯性肥胖的有效方法。